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Pré-natal: A Importância dos Exames Laboratoriais

Uma agenda repleta de compromissos médicos e laboratoriais passa a fazer parte do dia a dia da mulher assim que se constata uma gravidez. É na consulta do pré-natal que o médico deverá identificar qual é a idade gestacional, a classificação de risco da gravidez, se é de baixo risco ou de alto risco e informar a data provável do nascimento, de acordo com a altura uterina e a data da última menstruação. Esse cuidado tem como objetivo acompanhar a evolução da gestação e prevenir diversas doenças e complicações que podem levar inclusive ao parto prematuro e ao aborto.

O Ministério da Saúde considera seis consultas o número mínimo para um pré-natal saudável. No entanto, o número de consultas pode variar de acordo com a conduta de cada médico e também conforme as peculiaridades da gestação, em geral a paciente é orientada a retornar ao consultório do obstetra mensalmente até o sétimo mês de gravidez. No oitavo, ocorrem duas visitas, uma em cada quinzena. Já no nono e último mês, o encontro com o especialista passa a ser semanal.

Exames Laboratoriais no Pré-natal

1º Trimestre da gestação

Tipagem Sanguínea

A tipagem sanguínea é importante para detectar mulheres que tenham sangue com fator Rh negativo que estejam grávidas de bebês com sangue Rh positivo. Em geral, o sangue do bebê não se mistura com o sangue da mãe durante a gravidez, porém, durante o parto, pode ocorrer esse contato, estimulando o sistema imunológico materno a produzir anticorpos contra o fator Rh do bebê. Em uma próxima gravidez, o sistema imunológico da mãe pode rejeitar um feto com fator Rh positivo, causando uma grave complicação conhecida como eritroblastose fetal.

Toda gestante com fator Rh negativo que está grávida de um bebê com fator Rh positivo deve receber injeção de imunoglobulina no terceiro trimestre e dentro das primeiras 72 horas após o parto, de forma a impedir o sistema imunológico da mãe de produzir anticorpos permanentes contra o fator Rh.

Gestantes fator Rh positivo no sangue não precisam se preocupar com esse tipo de complicação na gravidez.

Hemograma

Tem como principal objetivo a investigação de anemia, que em gestantes é definido quando o valor da hemoglobina é abaixo de 11 g/dl ou um hematócrito menor que 33%.

As gestantes costumam reter líquidos e há uma diluição natural do sangue, fazendo com que o valor normal da hemoglobina seja um pouco mais baixo que nas mulheres não gestantes. Toda grávida pode ter uma anemia leve por causa do aumento do volume de água do sangue, sem que isso tenha relevância clínica. Somente valores de hemoglobina abaixo de 11 g/dl são preocupantes e devem ser tratados.

O hemograma é habitualmente solicitado na primeira consulta e pode ser repetido, a critério do médico, no segundo e no terceiro trimestre de gestação.

Papanicolau

O exame ginecológico de Papanicolau, também chamado de citologia cérvico-vaginal, é usado para o rastreio do câncer do colo do útero. Toda mulher deve fazer este exame de forma regular e o fato de estar grávida não muda essa rotina.

O exame ginecológico comum também serve para detectar corrimentos ou sinais de colpite ou cervicite que possam sugerir uma infecção ginecológica em curso. Todo corrimento com aspecto suspeito deve ser investigado.

Entre as ISTs virais, o HPV possui a maior prevalência com 40,4% dos casos. Além disso, está envolvido com o desenvolvimento de câncer em outros locais: 85% dos casos de câncer de ânus, 40% de vulva, 70% de vagina e 10% de laringe, inclusive em crianças. Existem testes moleculares para a detecção e genotipagem do HPV. A importância do diagnóstico molecular está justamente na possibilidade de conseguir diferenciar os tipos que progridem para o câncer e personalizar a abordagem preventiva.

1° e 3° trimestre da gestação

Glicemia

A dosagem da glicemia no pré-natal serve para o rastreio da diabetes mellitus gestacional. O exame é feito com uma glicemia de jejum na primeira consulta e um teste de tolerância oral à glicose entre a 24ª e a 28ª semana. As gestantes com glicemia entre 85 e 125 mg/dl são as que apresentam alto risco para desenvolver diabetes gestacional ao logo da gravidez e devem ter muito cuidado com a alimentação e com o ganho de peso durante a gestação.

Não existe um consenso universal para o rastreio e diagnóstico da diabetes gestacional, os dados apresentados acima são orientações da FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia). As sociedades americana e europeia utilizam métodos e valores diferentes.

1°, 2° e 3° trimestre da gestação

Exame de Urina

Serve para detectar uma eventual infecção urinária e a presença de proteínas que podem indicar tendência a desenvolver pré-eclâmpsia. Dois exames de urina fazem parte da avaliação básica do pré-natal: EAS (Elementos Anormais de Sedimentoscopia – Urina tipo 1) e a urocultura.

O EAS é um exame simples de urina, que serve, principalmente, para detectar sangramentos, presença de pus (leucócitos) ou de proteínas na urina. A presença de sangue ou pus pode ser um sinal de inflamação do trato urinário, principalmente infecção urinária. Já a presença de proteínas na urina, é um dos possíveis sinais da pré-eclâmpsia, doença que pode surgir no 3° trimestre de gestação.

A urocultura é um exame de urina específico para identificar bactérias na urina. A presença de bactérias na urina da gestante, mesmo sem sintoma, deve ser investigada e tratada, pois aumenta o risco de complicações da gravidez.

Muitas das bactérias causadoras de uretrites são sexualmente transmissíveis, são elas: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium. As ISTs são umas das principais causas de partos pré-maturos no mundo.

Pesquisa de Infecções Através dos Anticorpos IgG e IgM

Outro ponto importante do pré-natal é o rastreio de doenças infecciosas que possam causar complicações no curso da gravidez. Infecções, como toxoplasmose, rubéola, sífilis, herpes, HIV, hepatite e outras, se adquiridas Durante a gravidez, podem provocar aborto, parto prematuro ou má-formações no bebê.

Nesses casos é realizado exames de sangue chamados sorologias, que pesquisam a presença de anticorpos no sangue da mãe contra essas infecções. Em geral, os anticorpos pesquisados são o IgG e o IgM. Um anticorpo do tipo IgM significa que o paciente adquiriu a infecção muito recentemente. Já o anticorpo IgG é um anticorpo de memória, sugere que a infecção é antiga e já curada. Portanto, podemos ter as seguintes situações:

IgM positivo e IgG negativo:

Este resultado indica infecção recente. Se esse tipo de sorologia surgir durante a gravidez, a gestação corre risco.

IgM negativo e IgG positivo:

Esse tipo de sorologia indica que a paciente já teve a doença há muito tempo, curou-se e hoje encontra-se imunizada, sem risco de tê-la novamente. É o melhor resultado para a gestante.

IgM negativo e IgG negativo:

Este resultado indica que a gestante nunca teve a doença. Esse tipo de sorologia sugere que a paciente não está doente, mas não tem imunidade contra a infecção, podendo contraí-la, caso seja exposta durante a gravidez.

HPV – O câncer de colo de útero e a importância do exame Papanicolau

O que é o HPV?

HPV é a sigla em inglês para Papilomavírus Humano (Human Papiloma Virus). Estima-se que 600 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HPV e que 75% a 80% da população adquirem um ou mais tipos em algum momento da vida, sendo a doença sexualmente transmissível mais comum no mundo todo. Tanto homens quanto mulheres podem ser infectados e desenvolver doenças relacionadas ao vírus.

Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV, sendo que aproximadamente 40 deles podem infectar o trato anogenital. Alguns são considerados oncogênicos e podem desenvolver o câncer, são chamados de alto risco. Outros são responsáveis por causar verrugas genitais, chamados de baixo risco.

Na maioria dos casos, o HPV não apresenta sintomas. Ele pode permanecer no organismo durante anos sem qualquer manifestação e esta é uma grande preocupação, uma vez que pode evoluir silenciosamente, provocando o câncer.

Já o tipo que causa verrugas genitais (anus, pênis e vulva), podem levar semanas ou meses após o contato sexual com uma pessoa infectada para apresentar algum sintoma. Uma pessoa que tenha o HPV, mesmo que não apresente sintomas, pode transmitir o vírus ao seu parceiro, sendo que a infecção por um tipo não exclui outro. Assim, pode manifestar uma coinfecção (apresentando dois ou mais tipos de HPV ao mesmo tempo).

A relação entre HPV e o câncer de colo de útero

O HPV está envolvido em aproximadamente 100% dos casos de câncer do colo do útero, com percentual menor em outros locais: 85% dos casos de câncer de anus, 40% de vulva, 70% de vagina, 50% de pênis, 35% de orofaringe, 10% de laringe e 23% de boca.

Embora tanto homens quanto mulheres possam ser infectados pelo HPV, o risco é maior principalmente às mulheres, causando 530.000 casos de câncer de colo uterino e 275.000 mortes pela doença por ano.

Pelo menos 12 tipos de HPV são considerados oncogênicos, apresentando maior risco ou probabilidade de provocar infecções persistentes e estar associados a lesões precursoras (que antecedem o aparecimento da doença). Dentre os HPV de alto risco, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo de útero.

Cerca de metade de todas as mulheres diagnosticadas com câncer do colo de útero tem entre 35 e 55 anos de idade. Muitas provavelmente foram expostas ao HPV na adolescência ou na faixa dos 20 anos de idade.

Diagnóstico de HPV e exames realizados

As verrugas genitais podem ser diagnosticadas pelos exames urológico (pênis), ginecológico (vulva) e dermatológico (pele). Já o diagnóstico das lesões precursoras do câncer do colo de útero é realizado através do exame preventivo Papanicolau.

Como as lesões precursoras antecedem o diagnóstico de câncer, identificá-las no estágio inicial é muito importante, por isso o papel fundamental do exame preventivo.

O exame Papanicolau é feito para identificar alterações nas células do colo do útero. Encontrar essas mudanças e tratá-las irá reduzir muito as chances de desenvolver câncer cervical. Vale ressaltar que o exame não é feito para detectar o câncer do colo do útero, mas detectar lesões pré-cancerosas. Quando células anormais são identificadas o médico pode tomar medidas para descobrir a causa dessas alterações e tratar a doença antes que evolua para um câncer.

Evolução do câncer de colo do útero. (1) Útero normal (2 e 3) lesões precursoras (4) câncer.

O exame Papanicolau

No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tivessem tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos.

No rastreamento através do exame Papanicolau uma amostra células cervicais é coletada com auxílio de uma espátula ou uma pequena escova. Essas células são então fixadas em uma lâmina que posteriormente será analisada em um microscópio por profissionais capacitados.

Entenda como é realizado passo-a-passo o exame Papanicolau (Exame Ginecológico: conceito, importância e método).

A amostra deve ser coletada de maneira adequada e levada com segurança ao laboratório, processada e interpretada corretamente. Caso seja detectada qualquer alteração, a paciente será encaminhada para receber o tratamento adequado.

O Papanicolau ajuda a detectar células anormais no revestimento do colo do útero, que podem ser tratadas antes de se tornarem câncer. Quando as lesões são detectadas precocemente é possível prevenir 100% dos casos de câncer.

Sangue Oculto nas Fezes no Rastreamento do Câncer Colorretal

A pesquisa de sangue oculto nas fezes, também conhecida por sangue oculto, sangue nas fezes e, atualmente, detecção de hemoglobina humana nas fezes, é um exame que representa uma alternativa não invasiva, de baixo custo, fácil operacionalidade nos laboratórios e boa efetividade na investigação de sangramentos causados por doenças gastrointestinais. Também é um exame útil no rastreamento do câncer colorretal ou de seus percursores benignos, os pólipos, mesmo em indivíduos sem qualquer sintoma.

Líquido Cefalorraquidiano: fatores pré-analíticos que influenciam sua análise

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor vem sendo utilizado como ferramenta diagnóstica desde o final do século XIX, contribuindo, significativamente, para o diagnóstico de patologias neurológicas. Além do diagnóstico, a análise do LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos, inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou indiretamente, o Sistema Nervoso.

Características do líquido Cefalorraquidiano

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido incolor, que circula o cérebro e a medula espinhal através do espaço subaracnoideo, ventrículos cerebrais e o canal central da medula. Por estar próximo e em contato com as estruturas cerebrais, é um fluido de alto potencial diagnóstico pela existência de biomarcadores para doenças neurológicas.

Apresenta peso molecular baixo e está em equilíbrio osmótico com o sangue, sendo constituído de pequenas concentrações de proteína, glicose, lactato, enzimas, potássio, magnésio e concentrações relativamente elevadas de cloreto de sódio. É produzido nos plexos coroides dos ventrículos cerebrais e no epitélio ependimário, sendo que 70% do LCR é derivado de filtração passiva do sangue e secreção através do plexo coroide.

As duas principais funções do LCR são relacionadas à homeostase: proteção e circulação. Ele constitui um eficiente amortecedor de choques para proteger o encéfalo e a medula espinhal de impactos. Em sua função circulatória, o líquido distribui substâncias nutritivas filtradas do sangue e remove as impurezas e substâncias tóxicas produzidas pela célula do encéfalo e da medula espinal.

Coleta de uma amostra

Uma vez que a coleta do LCR é um procedimento invasivo, só pode ser realizada por um profissional especializado (médico) e só pode ser realizado pós assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelo paciente ou por seu representante legal (Resolução n. 196 do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de outubro de 1996).

A coleta da amostra de LCR pode ser realizada por três vias clássicas: lombar que é a mais utilizada na rotina. Faz-se a punção lombar entre L3 e L4, L4 e L5 ou L5 e S1 (espaços entre as vértebras lombares). Seguida pela suboccipital feita na região cisterna magna entre o occipital e a via ventricular feita diretamente em um dos ventrículos laterais através da trepanação da calota craniana.

Imagem: Atas de Ciências da Saúde, São Paulo, Vol.4, N°.3, pág. 1-24, JUL-SET 2016.

As indicações para a punção podem ser divididas em quatro categorias das principais doenças: Infecção das meninges, hemorragia subaracnoide, malignidade primária ou metastática, e doenças desmielinizantes.

As boas práticas na coleta do LCR recomendam a utilização de três frascos estéreis sem anticoagulantes onde, um será utilizado para análises bioquímicas e sorológicas, outro para exames microbiológicos e o terceiro para contagem celular. Dessa foram o primeiro tubo é destinado ao setor de análise bioquímica e sorológica, o segundo para o setor de microbiologia e o terceiro para o setor de citologia. Se a coleta for efetuada apenas em um frasco, deve-se realizar primeiro os exames bacteriológicos, seguido do hematológico/citológico e por último o sorológico.

Fatores pré-analíticos que Influenciam a Análise

Os principais erros laboratoriais relacionados à análise do LCR ocorrem na fase pré-analítica do processo laboratorial. Todo processo de análise do LCR deve ser estudado e compreendido por todos colaboradores para que tais fatores sejam minimizados e o potencial diagnóstico do LCR, preservado.

Identificação errada de pacientes, o transporte inadequado da amostra ou o uso de tubo incorreto para a coleta compreendem fatores passíveis de ocorrer em qualquer tipo de laboratório. Tais situações devem ser tratadas como não conformidades e consideradas para o aprendizado de todos os integrantes da equipe. A não identificação desses fatores ou não correção sistemática desses erros implicam o não seguimento das boas práticas laboratoriais.

Existem fatores pré-analíticos que influenciam a composição da amostra e análise, e podem ser divididas em 3 fatores. E a padronização é de extrema importância para se obter uma qualidade analítica consistente em que os resultados sejam precisos e reprodutíveis.

Fatores Relacionados à coleta de amostras

A punção para a coleta da LCR lombar deve ser realizada por médico especializado. São vários os objetivos dessa especialização: (1) realizar a correta interpretação do pedido feito pelo médico solicitante; (2) realizar a discussão do caso do paciente com a finalidade de orientar possíveis novos diagnósticos ou exames não conhecidos ou não solicitados; (3) realizar a técnica da punção perfeita a fim de minimizar a coleta traumática e, consequentemente, o aumento do eritrócitos na amostra (eritrócitos na amostra prejudicam a análise e, muitas vezes, diminuem a sensibilidade diagnóstica); (4) dominar o conhecimento sobre as contraindicações da coleta.

Fatores Relacionados ao Processamento Inicial

O volume da amostra coletada influencia a concentração de biomarcadores, a presença de células neoplásticas, a realização de determinados exames e uma possível repetição confirmatória desses exames. Muitas substâncias e células presentes no LCR tem gradiente de concentração craniocaudal. Se um volume pequeno é retirado, este representará somente a composição do LCR lombar / saco dural. Se uma amostra com 2 ml for comparada com outra amostra de 15 ml, esta última será muito mais fidedigna do LCR total e a análise da primeira pode promover resultados equivocados. Além disso, a sequência da amostra retirada do paciente pode influenciar a análise. Os primeiros 2 ml devem ser utilizados para a análise básica do LCR, enquanto o restante reunido e aliquotado no laboratório para o restante da análise. Não há relação direta entre volume de LCR coletado e cefaleia pós punção. O local da punção dever ser sempre documentado em razão do gradiente de concentração craniocaudal. A análise de um LCR ventricular ou um LCR subocciptal apresenta valores de referência diferentes dos de um LCR lombar.

O uso de tubos apropriados para coleta de LCR manufaturados com o material polipropileno também é um fator pré-analítico importante, pois essa substância apresenta baixo potencial de ligação com os as proteínas. Nenhum aditivo deve ser utilizado nos tubos e os tubos devem dispor de uma rosca para melhor vedação.

Fatores Relacionados às Condições de Armazenamento

O armazenamento e a temperatura ideal de amostra pré-analítica ainda são considerados assuntos que necessitam de mais estudos. Em uma pesquisa recente, a estabilidade de parâmetros de citologia e bioquímica (proteína, glicose e lactato) mantidos em temperaturas diferentes (4°C, 23°C e 35°C) foi analisada, com diferentes tempos de armazenamento: T0 – chegada ao laboratório; T1 – 1 hora após a chagada; T2 – 2 horas após a chegada; e os subsequentes T12 – 12 horas, T24 – 24 horas, T48 – 48 horas. De acordo com a análise estatística, não houve variação significativas nas concentrações de proteína e glicose até 48 horas. Quanto ao parâmetro lactato, ele manteve-se estável até 12 horas. Com relação à citologia, houve tendência de queda na média da contagem de todos os grupos celulares avaliados (contagem global: leucócitos e hemácias; contagem diferencial: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos, plasmócitos e macrófagos). A variação, no entanto, somente foi estatisticamente significativa após 12 horas. Os dados obtidos sugerem que as amostras de LCR permanecem relativamente estáveis nos seus parâmetros nas primeiras 12 horas. Contudo, deve-se sempre estimular a rápida chegada da amostra ao ambiente de análise, em condições pré-analíticas aceitáveis.